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整理 | 枭野

原发性支气管简称肺癌，是世界各国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一。早期肺癌多无明显症状，多数患者出现症状时已属中晚期，而晚期肺癌患者整体5年生存率在20%左右。

为进一步规范我国肺癌防治措施、提高肺癌诊疗水平，结合国内外指南和中国国情，整合近年来肺癌诊治新进展，中华医学会制订了《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025 版）》，以下是核心更新要点的梳理。

一、肺癌筛查

1.筛查人群：对于因自身因素，预期不能耐受以根治为目的的治疗（如手术、放疗、消融等）的人群，不推荐参加肺癌筛查（2A类推荐证据）。

2.筛查技术：指南推荐采用 LDCT 进行肺癌筛查。建议对肺癌高危人群开展 LDCT检查前，应充分告知筛查的可能获益与潜在风险（1类推荐证据）。

图1：肺癌基线筛查出结节的管理流程

二、病理学评估

1.组织学类型新增：玻璃样变透明细胞癌--低度恶性涎腺型上皮性，罕见，主要发生于中央气道的息肉样肿物。组织学表现为玻璃样或黏液变性间质中胞浆透明或嗜酸性肿瘤细胞条索状、小梁状或巢状浸润性生长。EWSR1-ATF1基因融合是其特征性分子事件。

2.区分肺内多原发肺癌（SPLC）和肺内转移（IPM）：综合性组织学评估多数情况下可以区分二者，结合更大规模的二代测序（NGS）技术进行分子分析有助于实现更准确的分类。推荐结合组织病理、分子病理特征及多学科讨论等判断肺腺癌SPLC和IPM（2A类推荐证据）。结合机器学习和数字病理学的新技术或许会在未来发展成为区分SPLC和IPM的有价值的诊断工具。

3.分子病理学检测：

基因检测部位：原发肿瘤和转移病灶均适于驱动基因检测（1类推荐证据）。

含腺癌成分的NSCLC分子检测：常规增加ALK重排（含Ventana IHC检测ALK（克隆号D5F3）蛋白表达）、人 2（HER-2）/ERBB2突变以及KRAS突变的分子生物学检测（1类推荐证据）。

ⅠB～ⅢA期术后病理标本检测常规增ALK融合、程序性死亡受体配体1（PD-L1）表达（1类推荐证据）。

耐药后基因检测--MET扩增检测：FISH是基因扩增检测的“金标准”，较为广谱的NGS pane1检测有助于提供更多耐药机制相关信息（2A类推荐证据）。

三、肺癌分期治疗细化

01

可手术患者：围术期治疗革新

★ Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗：

新辅助治疗：分期治疗细化

Ⅱ～ⅢA期：化疗联合替雷利珠单抗（1类推荐证据）；

ⅢA～ⅢB期：化疗联合特瑞普利单抗（1类推荐证据）；

新辅助治疗后进行根治性手术切除，术后可予免疫维持，也可进行多学科会诊后决定后续辅助治疗方案。

标准术式：解剖性肺叶切除。

术后辅助治疗：ⅠB～ⅢA期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）；ⅠB～ⅢA期术后发现ALK阳性的患者，可行阿来替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。

★ 可切除的Ⅲ期NSCLC患者：T3N1、T4N0～1、部分T1N2b和T2N2，少部分ⅢB

驱动基因阴性患者：化疗或纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗（T2b肿瘤长径≥4cm或N1～2淋巴结阳性，1类推荐证据）、化疗联合帕博利珠单抗（Ⅱ～ⅢB期，1类推荐证据）、化疗联合度伐利尤单抗（Ⅱ～ⅢB期 ，1类推荐证据）、化疗联合替雷利珠单抗（Ⅱ～ⅢA 期，1类推荐证据）、或化疗联合特瑞普利单抗（ⅢA～ⅢB期，1类推荐证据），对于接受新辅助免疫联合化疗后的辅助治疗，可予免疫单药维持。

术后发现ALK阳性的患者，可行阿来替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。

02

不可手术患者：

★ 不可切除的Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗：

EGFR基因阳性：同步化放疗后推荐奥希替尼或阿美替尼巩固治疗（1类推荐证据）；若不使用 TKI 靶向药或免疫检查点抑制剂进行巩固治疗，对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量的患者，可考虑应用巩固化疗（2A类推荐证据）。

EGFR 基因敏感突变阴性的患者：不建议放疗期间联合免疫检查点抑制剂治疗。

★ Ⅳ期NSCLC分层策略优化：

驱动基因阴性患者：

非鳞癌一线：PS0-1分新增培美曲塞+铂类+斯鲁利单抗（2A类推荐证据）；PS评分良好新增斯鲁利单抗+培美曲塞（1类推荐证据）。

鳞癌一线：依沃西单抗单药（PD-L1≥1%，II级）。

多发脑转移：卡瑞利珠单抗+放疗+含铂化疗。

驱动基因阳性患者：

EGFR敏感基因突变一线：瑞齐替尼、瑞厄替尼，佐利替尼（脑转移优先，1类推荐证据），奥希替尼联合培美曲塞和铂类化疗药物（2A类推荐证据）。

EGFR20外显子插入突变：万妥单抗+化疗（1类推荐证据）。

ALK融合一线：新增三代TKI依奉阿克（1类），二代/三代TKI优先于一代。

ROS1融合基因阳性一线：安奈克替尼、瑞普替尼、他雷替尼（1类推荐证据）。

MET14外显子跳跃突变一线：卡马替尼、赛沃替尼（1类推荐证据）。

二线及后线治疗：依沃西单抗联合培美曲塞和卡铂（1类推荐证据）。

KRAS G12突变的晚期NSCLC患者：一线系统性治疗进展后可使用氟泽雷塞（1类推荐证据）、格索雷塞（1类推荐证据）。

HER-2突变的晚期NSCLC患者：一线系统性治疗进展后可使用德曲妥珠单抗（1类推荐证据）。

责任编辑：Sheep

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